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高額療養費があれば医療保険は不要?自己負担額を知っておこう

高額療養費は頼りになるというイメージ画像

悩む人
民間の医療保険に入った方がいいのかなぁ、結局いくら自己負担することになるんだろ?
岩崎FP
そんな疑問にお答えします。

民間の医療保険を考える前に、保険証でどんな保証があるのか知っておきましょう。

結論としては、高額療養費(こうがくりょうようひ)というすごく頼りになる公的制度があるので、基本的には民間の医療保険は不要です。

さらに、公務員や大企業の方はもっと恵まれた制度があるので、やはり民間の医療保険は要りません。

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保険証はとても頼りになる

日本では、誰でも何かしらの公的な医療保険に入っています。

  • 公務員や会社員:健康保険
  • 自営業者など:国民健康保険

(高齢者の方はまた別ですが、この記事では扱いません)

このため、病院にかかっても、実際に支払うお金は医療費総額の一部だけで済みます。

一般的な所得の人なら、医療費総額が、

  1. 26万7,000円までは3割負担
  2. 26万7,000円を超える部分は1%負担

①がいわゆる保険診療で、②が高額療養費です。

ポメすけ
26万7,000円ってナニ?
岩崎FP
順番に説明していくね。

まずは3割負担

普段、病院では保険証を見せて、窓口で医療費を払いますね。

ぼくたちが払う医療費は、治療や診察にかかった総額ではなくて、総額の3割だけです。

残りの7割は、保険証に書いてある〇〇健康保険組合などが、病院に後払いしています。

もし10割自分で払うとなると大変なので、3割負担はありがたいですね。

でも…

ちょっと風邪引いた…くらいなら3割負担でも大丈夫ですが、3割に固定されてしまうと、医療費総額が高くなればなるほど負担が大きくなります。

仮に医療費総額が100万円だったら、3割負担でも30万円。…家計をかなり圧迫しますよね。

ポメすけ
30万円はしんどい…
岩崎FP
そこで登場するのが、高額療養費だよ。

高額療養費で、一定の金額を超えたら自己負担を1%に

高額療養費は、3割負担ではシンドイ高額な医療費の自己負担を軽減してくれる制度です。

実際の自己負担額がいくらになるのかは、年齢や所得によって変わります。

たとえば、「69歳以下」で、「年収370万円〜770万円」くらいの方なら、たとえ月の医療費総額が100万円かかっても、自己負担額は8万円くらいで済みます。

3割負担で30万円払うよりも、ずっといいですよね。

「69歳以下」で、「年収370万円〜770万円」の方なら、3割負担で払った医療費がひと月に80,100円を超えると、高額療養費の対象になります。

具体的には、次の計算式で最終的な自己負担額(ひと月分)が出せます。

高額療養費の計算式
  • 80,100円+(医療費総額−267,000)×1%

※医療費総額は、3割負担の前の金額

なんだかややこしいですね…

この式が結局言いたいのは、医療費の総額が、

  1. 26万7,000円まで→3割負担
  2. 26万7,000円を超えた部分→1%負担

ということです。

たとえば、医療費の総額が100万円の場合、26万7,000円を超える部分は73万3,000円ですね。

つまり、

  1. 26万7,000円の30%
    …80,100円
  2. 73万3,000円の1%
    …7,330円

合計87,430円が自己負担額です。

このように、一定の金額を超えた部分の負担を1%にするのが、高額療養費という制度です。

そして、「一定の金額」は所得が高ければ高くなり、低ければ低くなります。

岩崎FP
3割負担しなきゃいけない金額が、所得に応じて変わるってことですね。

高額療養費のお金はいつもらえるの?

ポメすけ
高額療養費があるなら、窓口での支払いも安くなるな!
岩崎FP
これがね、実はそうじゃないんだよ…

さっきの100万円の例だと、最終的な自己負担は87,430円なので、窓口でそれだけ払って済ませたいですよね。

でも、通常はそれができないんです。

窓口でいったん3割、つまり26万7,000円を払っておき、後から差額を払い戻してもらう、というのが通常の流れになります。

払い戻しまでは3か月くらいかかってしまいます。

また、払い戻しを自分で申請するのか、自動で組合がやってくれるかは、加入している組合によって違うので、確認しておきましょう。

岩崎FP
ぼくは元公務員ですが、共済組合が自動で払い戻ししてくれるようになってました。

「限度額認定証」と「高額医療費貸付制度」

ポメすけ
正直窓口でそんなに払うのしんどいです…
岩崎FP
だよね。いったん現金が必要なのはつらいよね。

そんな時に使える制度が2つあります。

自己負担を減らせる制度
  1. 限度額認定証
  2. 高額医療費貸付制度(無利子)

限度額認定証について

「限度額認定証」を窓口に出せば、最終的な自己負担額だけ払えばOKです100万円の例だと、87,430円を払えば良く、後から払い戻しを受けなくて済みます。

なので、急な入院などでこれから高額な医療費がかかると分かっていたら、「限度額認定証」をゲットしておきましょう。

もし、すでに入院してしまってる場合でも、その月のうちに「限度額認定証」をゲットすれば、その月の医療費から使えます。

公務員や会社員の方は職場の「福利課」などで、自営業の方は役所の「保険年金課」などに連絡すればOKです。

医療費の自己負担を抑えるには必須アイテムなので、入院=「限度額認定証」とセットで覚えておいてくださいね。

高額医療費貸付制度(無利子)

また、高額療養費の見込み額の8割を前借りできる制度もあります(国民健康保険の方は9割)。

「貸付」と名前が付いてますが、無利子なので安心です。

通常の高額療養費の払い戻しは3か月くらいかかるので、さすがに病院も支払いを待ってもらえないかもしれません。

その点、高額医療費貸付制度はもっと早くお金が手に入るので、「貸付金が入るまで待ってください」と相談しやすいというメリットがあります。

病院から「医療費請求書」を発行してもらって、加入中の健康組合へ申請しましょう。

返済方法は、高額療養費の振込時に自動で差し引かれます。つまり、8割は先にもらってるので、残りの2割だけ高額療養費が振り込まれるという仕組みです。

岩崎FP
「限度額認定証」や「貸付」の制度をうまく使いましょう。

高額療養費は家族分の医療費も合計できる

また、高額療養費は自分だけじゃなく、家族の医療費も合計して計算できます。

これを「世帯合算」といいます。

具体的には、1か月の自己負担額(3割負担)が2万1,000円を超えた人が複数いる時に使えます。

たとえば、

  • 世帯主:3割負担で6万円払った
  • 配偶者:3割負担で6万円払った

この場合、1人分の自己負担額では8万100円のラインに届かず、高額療養費の対象外です。

でも、2人合わせた12万円ならラインを超えるので高額療養費を使うことができます。

高額療養費は4回目から更に安くなる

いくら高額療養費があるといっても、何カ月も8万円以上の医療費を払うのはしんどいですよね。

なので、過去1年以内に3回以上、高額療養費制度を使っていた場合は、4回目以降の限度額が更に引き下げられます。

「69歳以下」で、「年収370万円〜770万円」の方なら、4回目以降の自己負担額は44,400円です。

ポメすけ
いま入っとる保険でもいろいろ使えるんやな!

公務員や大企業の特典「付加給付」

公務員や大企業の方は、「付加給付」という優遇制度があります。

高額療養費に上乗せして医療費を返してもらえるので、自己負担上限額が更に引き下げられます。

岩崎FP
本人だけでなく、扶養家族も対象になることもありますよ。

付加給付の金額は組合によって違う

実際の上乗せ給付の金額は、組合によって違います。

たとえば、同じ公務員でも、加入している共済組合は人それぞれです。地方公務員だけで見ても、64もの共済組合が存在します。

なので、自分で加入している組合に付加給付の制度があるか?実際の金額はいくらか?ということを確認しておきましょう。

「付加給付」や「一部負担金払戻金」という名前が付いてるので、調べる時の参考にしてください。

ちなみに、ぼくが公務員時代に入っていた共済組合では、医療費の自己負担上限は25,000円でした。

これだけ手厚い保証があれば、正直、民間の医療保険は要らないと思います。

高額療養費、付加給付の注意点

ポメすけ
ふーむ。高額療養費良さそうやけど、注意点とかないんか?
岩崎FP
そうだね。「月またぎの入院」には要注意だよ。

月をまたぐ入院には注意

「月をまたぐ入院時の高額療養費には注意」という図解

高額療養費は、「ひと月の医療費」の自己負担額を軽減してくれる制度です。

この「ひと月の医療費」とは、期間のことではなく、7月とか8月とか暦上の話なんです。

期間としては1か月間入院しても、月をまたいだ場合は、月末でいったんリセットされてしまいます。

このため、次のような問題が生じます。

期間としては同じ1か月間の入院で、3割負担で15万円の医療費を払った場合でも、

  1. 同月内の入退院
  2. 月をまたいで入退院、それぞれの月の治療費が7.5万円ずつ

①なら高額療養費で自己負担が約8万円になるのに、②の場合は15万円のまま…

なので、入院日を自分で選べる場合は、なるべく月初にしてもらいましょう。

これは、付加給付も同じなので気をつけておいてくださいね。

レセプトという書類で病院は請求する

なぜこんなことになるかというと、病院と健康保険組合とのお金のやり取りに「レセプト(診療報酬明細書)」というものが使われるからです。

レセプトとは、ドイツ語で「処方箋」などの意味ですが、要はレシートみたいなものです。

患者の氏名や治療内容などが書かれており、病院は、レセプトを根拠に患者の健康保険組合にお金を請求します。

レセプトは月ごとに作られます。この患者さんの7月分のレセプト、8月分のレセプト…と言った具合ですね。

そして、高額療養費や付加給付も、レセプト1枚ごとに適用されるんです。

なので、月またぎの入院はレセプトが2枚になり、1枚ずつ高額療養費が使えるか?を判断します。

その結果、上で書いたような不公平な事例が出てきちゃうんですよね…

食費や差額ベッド代、先進医療は対象外

岩崎FP
高額療養費の対象外になる費用もあります。
高額療養費の対象外
  1. 食費
  2. 差額ベッド代
  3. 先進医療

食費と差額ベッド代について、民間の保険でそなえる必要性は低いことを、次の記事でくわしく解説しています。

先進医療については、また別に記事を書きますね。

まとめ:公的医療保険は頼りになる

岩崎FP
それではまとめです!
今回のまとめ
  • 3割負担になる
  • 高額療養費で更に安く
  • 入院=限度額認定証or貸付
  • 公務員などは「付加給付」の特典アリ

もし入院しても、高額療養費のおかげで自己負担を抑えることができます。

なので、若いうちから民間の医療保険に入るくらいなら、その分貯金しておき、入院リスクが高まる老後に備えるのが合理的です。

貯金なら、仮に病気にならなくても他のことに使えますしね。

ポメすけ
なるほど。でも、高額療養費って将来なくなるかもしれんよね?そしたら民間の医療保険要るんやない?
岩崎FP
確かに今の水準で維持できるかは疑問だよね。実際、そんなセールストークで医療保険が売られることもあるよ。

ということで、次回は「高額療養費がなくなった場合に備えて医療保険に入るべき?」という内容をお話します。

ポメすけ
最後まで読んでくれてありがと!
岩崎FP
保険の見直しや家計改善などのご相談がありましたら、コンタクトフォームからお気軽にメッセージください。ブログやメールで回答いたします!

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ポメすけ
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